CHIRURGIE RéFRACTIVE
CHIRURGIE DE LA PRESBYTIE
Pour qu’une image située à l’infini ou à quelques centimètres soit vue nette, il faut que l’œil accommode. Pour accommoder, l’œil contracte le muscle ciliaire ce qui modifie la forme du cristallin et le rend plus bombé donc plus convergent permettant la mise au point pour la vision de près.
La presbytie est due à une diminution de l’élasticité du cristallin qui n’arrive plus à faire cette mise au point entre la vision de loin et la vision de près.
La chirurgie de la presbytie consiste à permettre la vision de loin et de près sans lunettes chez un patient qui est à l’âge de la presbytie (45, 50 ans et plus).
Plusieurs techniques existent.
Elles reposent toutes sur le principe d’une myopisation (bascule) plus ou moins importante et d’une augmentation de l’asphéricité de l’œil dominé sachant qu’un œil myope voit bien de près et que l’augmentation de l’asphéricité augmente la profondeur de champ donc la vue de près.
Le résultat de ces techniques est une diminution très nette de la nécessité de mettre des lunettes pour lire sauf lorsque les lettres sont très petites ou mal éclairées.
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Un œil myope (myopie moyenne de -1,5 à-2 Dioptries) voit bien de près sans accommoder.
On peut utiliser ce phénomène optique en rendant un œil myope ce qui lui permet de voir de près sans lunettes. Nous avons tous un œil dominant ou préférentiel de loin et un œil dominé ou préférentiel de près (celui que nous fermons lorsque nous voulons regarder de loin d’un seul œil). Pour faire une bascule, l’œil dominant doit bien voir de loin, l’œil dominé doit bien voir de près. C’est possible en le rendant myope, ce qui neutralise la presbytie.
Cette technique peut se faire en LASIK ou PKR. Elle donne de très bons résultats mais provoque une dissociation légère des deux yeux qui peut être inconfortable et nécessite une bonne motivation et un temps d’adaptation. On peut faire un essai de sa tolérance et une simulation du résultat avec des lentilles en pré opératoire. Elle a l’avantage d’être réversible par une reprise en cas d’intolérance ou d’inconfort à moyen terme. Elle peut être utilisée chez le patient emmétrope, un seul œil, l’œil dominé étant opéré. Elle n’est pas compatible avec la nécessité d’avoir une très bonne vision binoculaire car un oeil verra très bien de loin, l’autre œil verra flou de loin mais bien de près.
Les meilleurs résultats sont obtenus chez les patients déjà habitués à la bascule par le port des lentilles, qui veulent se faire opérer ne supportant plus les lentilles.
Le principe est de créer une cornée multifocale au niveau des deux yeux. Chaque œil a une vision simultanée de loin et de près et choisit l’image de loin ou celle de près en fonction de la distance de l’objet regardé. Les deux yeux travaillent en même temps et l’efficacité de la méthode est potentialisée en vision binoculaire. Le but est une bonne vision de loin et de près des deux yeux ce qui maintient une vision binoculaire normale sans dissociation binoculaire.
Le recul des résultats obtenus par cette méthode est de quelques années. Elle est pratiquée de préférence chez les patients qui ont une presbytie et une amétropie de loin ce qui permet de corriger le défaut de loin et de près.
L’augmentation de l’asphéricité et des aberrations sphériques de haut grade de la cornée créent une profondeur de champ améliorant la vision de près en cas de presbytie. Associée à une micro bascule sur l’œil non dominant, l’effet d’amélioration de la presbytie est important et permet de se passer de lunettes de près dans la vie courante avec une bonne efficacité et sécurité. La micro bascule rend l’œil non dominant légèrement myope mais moins que la bascule vraie ce qui minimise considérablement la gène de loin et rend cette méthode beaucoup plus facile à supporter. Cette méthode est utilisée pour corriger un défaut réfractif de loin et une presbytie. Elle peut-être utilisée aussi en cas d’amétropie (bonne vision de loin).
A ce jour le laser Wavelight du laboratoire ALCON donne de bons résultast chez les hypermétropes.
Le Laser Schwind a mis au point un logiciel de presbylasik aussi qui peut se faire sur les deux yeux ou sur l’oeil dominé.
Les résultats les meilleurs sont obtenus chez les hypermétropes.
Les myopes ayant une bonne vue de près sans lunettes, doivent accepter de bien voir de loin après l’intervention mais de voir moins bien de près qu’avant l’intervention lorsqu’ils regardaient de près sans lunettes.
Il peut arriver qu’en post-opératoire immédiat, la vision de près soit très bonne mais avec une petite myopie de loin qui peut être gênante. En général, cette myopie légère de loin disparait en quelques semaines.
Lors de l’opération de la cataracte, la mise en place d’un implant mono focal permet de supprimer les lunettes de loin, de laisser un peu de myopie pour la vision de près ou de faire une bascule en gardant un œil pour la vision de loin, un œil pour la vision de près.
Cette technique est très intéressante pour les personnes qui ne peuvent bénéficier d’un implant multi focal.
Il existe en effet des implants intraoculaires donnant une vision de loin, intermédiaire et de près : les implants multi focaux.
Avec les implants multi focaux il y a trois images de focalisation, une de loin, une de près, une intermédiaire. La vision est simultanée, le cerveau choisit l’image la plus nette en fonction de la distance focale.
Le résultat visuel est obtenu après un temps d’adaptation de quelques jours ou semaines.
Lorsqu’il n’y a pas de cataracte chez un patient presbyte, la même technique peut être utilisée avec un implant multi focal après chirurgie sur cristallin clair. Il s’agit alors d’une chirurgie réfractive appelée PRELEX.
La chirurgie est la même que celle de la cataracte décrite au chapitre cataracte. Elle doit être parfaite et ne pas créer d’astigmatisme grâce à une incision très petite.
L’indication doit être parfaite. Cette technique ne doit pas être proposée en cas d’anomalie préexistante, de la macula, du champ visuel ou de la cornée. Le calcul d’implant doit être parfait. Les myopes forts ne sont pas de bonnes indications pour un implant multi focal qui n’existent d’ailleurs pas pour les faibles puissances.
La chirurgie du cristallin clair comme moyen de correction de la presbytie ne se conçoit qu’après un examen très approfondi de l’œil avec les appareils les plus performants à ce jour (voir le chapitre examen complémentaires) : contrôle de qualité de la rétine maculaire avec un OCT, de la cornée avec un topographie cornéenne, de la rétine périphérique, du nerf optique afin d’éliminer toute anomalie.
Aucune chirurgie ne présente aucun risque même dans les meilleures mains.
Bien que très rare, une complication peut survenir (infection, œdème maculaire d’Irvinne Gass, décollement de rétine) obérant le résultat final.
Enfin, il peut y avoir de rares effets adverses avec les implants multi focaux tels que des halos nocturnes, la nécessité de lunettes complémentaires de façon intermittente, une baisse de vision en basse luminosité.
La décision chirurgicale doit donc être posée après une information et une concertation la plus précise et complète possible.
Pour le Dr. Leroux Les Jardins les indications de chirurgie du cristallin clair pour traiter la presbytie doivent rester limitées. Elle préfère utiliser cette méthode lorsqu’il y a une cataracte débutante ou avérée.
Aucune de ces techniques ne restaurent l’élasticité du cristallin avec une accommodation identique à celle d’un patient plus jeune non presbyte mais aboutissent à un compromis permettant de se passer de lunettes de près et de loin la plupart du temps.
Lorsque le patient a un défaut réfractif de loin et de près, la chirurgie réfractive permet de corriger le défaut de loin et d’améliorer considérablement le défaut de près. Le taux de satisfaction est dans ce cas bon la plupart du temps.
Lorsqu’il n’y a aucun défaut de la vision de loin (emmétrope) mais uniquement une mauvaise vision de près par presbytie, le challenge est plus difficile car il faut absolument obtenir un effet sur la presbytie sans altérer la bonne acuité visuelle de loin.
La plupart des techniques cornéennes proposent une diminution légère de la vue de loin d’un œil permettant de gagner en vue de près sans lunettes.
Une explication précise est nécessaire pour obtenir une bonne adhésion et une bonne adaptation du patient au résultat.
La chirurgie cornéenne de la presbytie même si elle n’est pas performante à 100% a l’avantage de se faire au niveau de la cornée, et donc de ne pas être très invasive pour l’œil, d’être la plupart du temps ajustable et réversible et d’obtenir une diminution voire une disparition de la nécessité de mettre des lunettes correctrices de loin et de près.
Pour la chirurgie du cristallin clair, il s’agit d’une chirurgie identique à la chirurgie de la cataracte sur un œil qui n’a pas de cataracte.
Tout les avantages et les risques doivent avoir été expliqués d’une façon claire au patient avant toute décision chirurgicale d’autant plus qu’il s’agit d’une chirurgie non obligatoire, le patient ayant une bonne vue avec ses lunettes.
Par ailleurs, la chirurgie du cristallin clair est une chirurgie réfractive non prise en charge par la Sécurité Sociale, prise partiellement en charge par certaines mutuelles.
Il faut retenir que, lorsque l’indication a été bien posée, avec une bonne explication des avantages et inconvénients des différentes techniques, les résultats sont bons à très bons avec un taux de satisfaction très élevé des patients.
Lorsque le patient a une cataracte et qu’ il faut opérer la cataracte, le choix de l’implant permet de faire une chirurgie réfractive et de supprimer partiellement ou totalement les lunettes selon l’implant choisi.
La chirurgie de la cataracte devient de plus en plus une chirurgie réfractive;